KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi : ……….. / ……….. / ……………

• Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”

• Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)

1. Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri:

Adı Soyadı: ………………………………………………………….. İmza:………………………………………………..….

Doğum Tarihi:…………/ ………. / ………… T.C. Kimlik No : ……………………………………………….

Telefon Numarası: …………………………………………………………………………………………………………………………..

E-posta Adresi: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibi:

Adı Soyadı : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Doğum Tarihi:…………/ ………. / ………… T.C. Kimlik No : ……………………………………………….

Telefon Numarası : ………………………………………………………………………………………………………………………….

E-posta Adresi: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Lütfen Medical Center Evde Bakım Merkezi ile olan ilişkinizi belirtiniz. (“Hasta, eski çalışan, üçüncü taraf, Medical Center Evde Bakım Merkezi’ ne hizmet sunan firma çalışanı gibi)

Medical Center Evde Bakım Merkezi’nden sağlık hizmeti alanlar dolduracaktır

• Ayakta Tedavi Oldum ☐ Yatarak Tedavi Oldum ☐ Ameliyat Oldum ☐ Diğer: …………………………………………..

Hizmet Alınan Sağlık Birimleri:

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Medical Center Evde Bakım Merkezi’nde çalışanlar dolduracaktır.

• Mevcut Çalışanıyım

• Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar : …………………………………..

• Diğer: ……………………………………………………………….

D.Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

• Adresime gönderilmesini istiyorum.

• E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

• Elden teslim almak istiyorum.